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Situation professionnelle * Salarié Indépendant Autre

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Montant du salaire annuel brut ? €

Vous vous expatriez : *

seul en couple (2 adultes ou 1 adulte + 1 enfant) en famille

Les membres de la famille

CONJOINT

Nom

Prénom

Sexe H F

Date de naissance

ENFANT 1

Nom

Prénom

Sexe H F

Date de naissance

ENFANT 2

Nom

Prénom

Sexe H F

Date de naissance

ENFANT 3

Nom

Prénom

Sexe H F

Date de naissance

ENFANT 4

Nom

Prénom

Sexe H F

Date de naissance

Autre membre de la famille :

CONJOINT OU ENFANT

Nom

Prénom

Sexe H F

Date de naissance

Votre pays d'expatriation

Pays *

Durée (en mois) * mois

Date d'effet *

Garantie choisie

Avez-vous une garantie actuellement ? * oui non

Si OUI laquelle ?

SANTE :
Quel type de garantie santé souhaitez-vous ? :
Premier EURO Complément CFE Complément Sécurité Sociale

Quel niveau de garantie souhaitez-vous ? :
BASIC PREMIUM ACCESS PREMIUM
CONFORT ACCESS CONFORT SUMMUM

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PREVOYANCE :
Garantie Décès/PTIA : Oui Non

Montant du capital :

Garantie Arrêt de travail : Oui Non
Montant de l'indemnité journalière :
Franchise :

ASSISTANCE : Oui Non

RESPONSABILITE CIVILE : Oui Non

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